Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ (Sıra No:12)

Resmi Gazete Tarihi: 18.09.2009 Resmi Gazete Sayısı: 27353

(SIRA NO: 12)

1- Amaç

Bu Tebliğin amacı; kapsama dahil kişilerden, ayakta tedavilerinde hekim ve diş hekimi muayenelerinde, vücut dışı protez ve ortez kullanımlarında ve yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde katılım payı alınmasına ilişkin esas ve usullerin tespit edilmesidir.

2- Kapsam

Bu Tebliğ;

a) Kamu idarelerinde 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olarak istihdam edilenlerden sigorta primleri aynı Kanunun geçici 4 üncü maddesine göre ödenmekte olanlar (bunlardan aylıksız izinli olup, ilgili mevzuatı gereğince tedavi yardımı hakkı devam edenler dâhil) ile bunların bakmakla yükümlü olduğu aile fertleri,

b) 18/6/1992 tarihli ve 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun kapsamındaki yeşil kart sahipleri ve ilgili mevzuatında 3816 sayılı Kanun hükümlerine göre tedavilerinin sağlanması hükme bağlanmış olanlar,

hakkında uygulanır.

5510 sayılı Kanunun geçici 12 nci maddesinin dokuzuncu fıkrası kapsamına girenler hakkında bu Tebliğ hükümleri uygulanmaz.

3- Dayanak

Bu Tebliğ, 13/12/1983 tarihli ve 178 sayılı Maliye Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin geçici 9 uncu maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.

4- Tanımlar

Bu Tebliğde geçen;

Tedavi Tebliği: 23/10/2008 tarihli ve 27033 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan (6) Sıra No’lu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği ile ek ve değişikliklerini,

Kurum: Kapsama dâhil kişilerin tedavi giderlerini ödemekle yükümlü olan kamu kurum ve kuruluşlarını,

ifade eder.

5- Katılım payı alınacak sağlık hizmetleri

Bu Tebliğ kapsamında bulunanlardan;

a) Hekim ve diş hekimi muayenelerinde,

b) Vücut dışı protez ve ortez kullanımlarında,

c) Yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde,

bu Tebliğ esaslarına göre katılım payı alınır.

6- Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesinde katılım payı alınması

Kapsama dâhil kişilerin sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayakta tedavilerine ilişkin hekim ve diş hekimi muayenelerinden;

Birinci basamak sağlık kuruluşları ve aile hekimliği muayenelerinde 2 TL

İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında 8 TL,

Özel sağlık kurumlarında 15 TL,

tutarında katılım payı alınır.

Kapsama dâhil kişilerin ayakta tedavilerinde hekim ve diş hekimi muayeneleri sonucunda reçete düzenlenmemesi veya reçete edilen ilaçların temini amacıyla eczanelere müracaat edilmemesi durumunda; birinci basamak sağlık kuruluşları ile aile hekimliği muayenelerinde katılım payı alınmaz, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları ile özel sağlık kurumlarındaki muayenelerde yukarıdaki tutarlardan 3 TL indirim yapılır.

7- Kamu personeli ve aile fertlerinin katılım payının tahsili

2 nci maddenin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılan hak sahiplerinin muayene katılım payı, kurumları tarafından çalışanların aylık ve ücretlerinden kesilmek suretiyle tahsil edilir.

Katılım payı, sağlık kurum ve kuruluşlarında, bu Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren hasta sevk kağıdı düzenlenmek veya hasta giriş kaydı yapılmak suretiyle sağlanan tedavilere bağlı olarak düzenlenen tedavi faturaları ve reçeteler esas alınarak hesaplanacaktır.

7.1. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında muayene katılım payının tahsili

Birinci basamak sağlık kuruluşlarında yapılan muayenelerden alınacak 2 TL tutarındaki katılım payı; muayeneye bağlı olarak anlaşmalı eczane tarafından hak sahibine verilen ilaçlar için düzenlenen fatura ve/veya fatura eki listelerde yer alan reçeteler esas alınarak, hak sahibinin kurumu tarafından memurun aylığından kesinti yapılmak suretiyle tahsil edilecektir.

Kurumlar, eczanelerden gelen fatura ve/veya fatura eki listelerin ekinde yer alan reçeteler esas alınmak suretiyle, katılım payı tutarlarını takip eden aybaşında ödenecek olan aylıktan kesilmek üzere gerekli tahakkuk işlemlerini yapacaklardır.

Muayene sonrası reçetelenen ilacın anlaşmalı olmayan eczaneden alınması halinde, muayene katılım payı, ilaç bedelinin kurum tarafından memura ödenmesi sırasında, katılım payının tutarı kadar memura eksik ödeme yapılmak suretiyle tahsil edilecektir.

Memurun kendisi ve bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertleri adına düzenlenmiş olan her bir reçete için ayrı ayrı muayene katılım payı hesaplanacaktır.

7.2. Resmi sağlık kurumlarında muayene katılım payının tahsili

İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında yapılan muayeneler için 8 TL tutarında muayene katılım payı alınacaktır.

Muayene katılım payının 5 TL tutarındaki kısmı, sağlık kurumları tarafından düzenlenen tedavi faturaları esas alınarak tahsil edilecektir. Kurumların harcama birimleri, katılım payının tahsili için bu Tebliğe ekli Muayene Katılım Payı Formunu (EK–1) düzenleyeceklerdir.

Kurumlar, sağlık kurumları tarafından gönderilen tedavi faturalarına göre katılım payı tutarlarını takip eden aybaşında ödenecek olan aylıktan kesilmek üzere gerekli tahakkuk işlemlerini yapacaklardır.

Muayene katılım payı, hasta adına düzenlenen tedavi faturasında yer alan her bir poliklinik muayene ücreti için ayrı ayrı hesaplanacaktır. Acil poliklinik muayene ücretinden katılım payı alınmaz. Poliklinik muayene ücretinin yer almadığı sadece tanıya dayalı işlem fiyatının yer aldığı faturalardan bir tane katılım payı alınacaktır.

Muayene katılım payının 3 TL tutarındaki kısmı ise, muayeneye bağlı olarak anlaşmalı eczane tarafından hak sahibine verilen ilaçlar için düzenlenen fatura ve/veya fatura eki listelerde yer alan reçeteler esas alınarak, hak sahibinin kurumu tarafından memurun aylığından kesinti yapılmak suretiyle tahsil edilecektir.

Kurumlar, eczanelerden gelen fatura ve/veya fatura eki listelerin ekinde yer alan reçeteler esas alınmak suretiyle, muayene katılım payı tutarlarını takip eden aybaşında ödenecek olan aylıktan kesilmek üzere gerekli tahakkuk işlemlerini yapacaklardır.

Muayene sonrası reçetelenen ilacın anlaşmalı olmayan eczaneden alınması halinde, muayene katılım payı, ilaç bedelinin kurum tarafından memura ödenmesi sırasında, katılım payının tutarı kadar memura eksik ödeme yapılmak suretiyle tahsil edilecektir.

Memurun kendisi ve bakmakla yükümlü bulunduğu aile fertleri adına düzenlenmiş olan her bir reçete için ayrı ayrı muayene katılım payı hesaplanacaktır.

7.3. Özel sağlık kurumlarında muayene katılım payının tahsili

Özel sağlık kurumlarında yapılan muayeneler için 15 TL tutarında muayene katılım payı alınacaktır.

Muayene katılım payının 12 TL tutarındaki kısmı, özel sağlık kurumları tarafından düzenlenen tedavi faturaları esas alınarak bu Tebliğin 7.2 nci maddesinde belirtilen esaslar çerçevesinde memurun aylığından kesinti yapılmak suretiyle tahsil edilecektir.

Muayene katılım payının 3 TL tutarındaki kısmı ise, muayeneye bağlı olarak anlaşmalı eczane tarafından hak sahibine verilen ilaçlar için düzenlenen fatura ve/veya fatura eki listelerde yer alan reçeteler esas alınarak, hak sahibinin kurumu tarafından memurun aylığından kesinti yapılmak suretiyle tahsil edilecektir.

8- Yeşil kart verilenlerin muayene katılım payının tahsili

Yeşil kart verilerek tedavileri sağlanan kişilerin, birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarında gördükleri tedavileri nedeniyle düzenlenen reçete muhteviyatı ilaçlarını almak üzere eczanelere başvurmaları halinde 2 TL tutarında, ikinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarındaki tedavileri nedeniyle eczaneye başvurmaları halinde 8 TL tutarında kendilerinden muayene katılım payı alınır.

Yeşil kart verilerek tedavisi sağlanan kişilere sağlık kurum ve kuruluşları tarafından reçete düzenlenmemesi veya bu kişilerce eczaneye müracaat edilmemesi halinde muayene katılım payı alınmaz. Acil poliklinik muayene ücretinden katılım payı alınmaz.

Yeşil kart verilerek tedavisi sağlanan kişilerin muayene katılım payı, reçete ile eczaneye müracaat esnasında kurumla anlaşması olan eczane tarafından, göz muayenelerine ait katılım payı ise gözlükçü/optisyene müracaat esnasında gözlükçü/optisyen tarafından hak sahibinden tahsil edilir. Yeşil kart verilen kişilerden eczane ya da gözlükçü/optisyen tarafından katılım payı olarak tahsil edilen tutar, kurum tarafından eczanenin veya gözlükçü/optisyenin alacağından mahsup edilir.

Yeşil kart verilen kişiler adına sağlık kurum ve kuruluşlarında düzenlenen her bir reçete veya gözlük reçetesi için bu Tebliğde belirtilen tutarlarda muayene katılım payı alınacaktır. Katılım payları, eczaneler veya gözlükçü/optisyenler tarafından düzenlenmekte olan döküm listelerinde gösterilecektir.

Muayene katılım payı, eczane tarafından, bu Tebliğe ekli form (EK-2) doldurulmak suretiyle kuruma bildirilecektir. Bildirim sonrasında kurum tarafından toplam tutarı kadar eczaneye eksik ödeme yapılacaktır.

Muayene katılım payı, bu Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren sağlık kurum ve kuruluşlarında hasta giriş kaydı yapılmak suretiyle sağlanan muayene ve tedaviler sonucunda düzenlenen reçeteler esas alınarak tahsil edilecektir.

Hak sahipleri muayene katılım payı olarak eczaneye ödedikleri tutar karşılığında, eczaneden fiş veya fatura talep etmeyeceklerdir.

9- Vücut dışı protez ve ortezler için alınacak katılım payının tutarı

Protez ve ortezler için; 2 nci maddenin birinci fıkrasının (a) bendinde sayılanlardan %20 oranında, (b) bendinde sayılanlardan %10 oranında katılım payı alınacaktır.

Katılım payı, kurum tarafından ödemeye esas olarak alınan tutar üzerinden hesaplanacaktır.

Protez ve ortezler için alınacak katılım payının tutarı, protez ve ortezlerin alındığı tarihteki brüt asgari ücretin yüzde yetmişbeşini geçemez (16 yaşından büyük işçiler için brüt asgari ücret 01.07–31.12.2009 tarihleri arasında 693 TL olarak belirlenmiştir). Yüzde yetmişbeşlik üst sınırın hesaplanmasında her bir protez ve ortez bağımsız olarak değerlendirilecek ve bunların toplam bedeli yerine her birinin bedeli esas alınacaktır.

10- Katılım payı alınacak vücut dışı protez ve ortezler

a) Gözlük cam ve çerçeveleri,

b) Ağız protezleri (Tedavi Tebliği eki “Diş Tedavileri Fiyat Listesi” nde (EK–7) yer alan 404.010, 404.020, 404.030, 404.040, 404.050, 404.170, 404.180, 404.181, 404.190, 404.200, 404.201, 404.210, 404.220, 404.230, 404.360, 404.370, 404.380, 404.390, 404.400, 404.410, 404.420 kod numarasında sayılanlar),

c) Vücut dışı kullanılan diğer protezler ve ortezler.

Tedavi Tebliğinin eki 5/C listesinde yer alan protez ve ortezlerden vücut dışı kullanılanlar ile vücut dışı kullanılan diğer protez ve ortezlerden katılım payı kesilecek, 5/A listesinde yer alan tıbbi malzemelerden katılım payı kesilmeyecektir.

11- Gözlük cam ve çerçevelerinin katılım payının tahsili

Gözlük cam ve çerçeveleri için Tedavi Tebliğine göre karşılanacak tutarın tamamının hak sahipleri tarafından gözlükçü/optisyenlik müessesesine ödenmesi durumunda, yapılan ödemeye ilişkin fatura ve gerekli diğer belgelerin ilgili kuruma teslim edilmesi kaydıyla; kendilerine, katılım payı mahsup edildikten sonra kalan tutar üzerinden ödeme yapılacaktır.

Gözlük cam ve çerçevelerinin bedelinin hak sahipleri tarafından ödenmeyerek doğrudan kamu kurumları adına fatura düzenlenecek olması halinde ise, bunların katılım payları gözlükçü/optisyenlik müesseseleri tarafından tahsil edilecek ve gözlükçü/optisyenlik müesseseleri tarafından kamu kurumları adına düzenlenecek faturalarda, katılım payı haricinde kalan tutar esas alınacaktır. Gözlükçü/optisyenlik müesseseleri, bu durumda hak sahiplerinden tahsil etmiş oldukları katılım payı tutarı için ilgililer adına fatura veya perakende satış fişi düzenleyecekler ve tahsil ettikleri katılım payı tutarlarını gösteren döküm listesini kurumlar adına düzenlenecek faturalara ekleyeceklerdir.

12- Ağız protezlerinin katılım payının tahsili

Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan ağız protezinin katılım payı, sağlık kurum ve kuruluşları tarafından ilgililerden tahsil edilir. Hak sahibinin kurumu tarafından resmi sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılacak ödemenin hesabında ise, resmi sağlık kurum ve kuruluşlarının bu şekilde tahsil etmiş oldukları katılım payı tutarı dikkate alınır ve kendilerine katılım payı tutarı kadar eksik ödeme yapılır.

13- Vücut dışı kullanılan diğer protez ve ortezlerin katılım payının tahsili

Vücut dışı kullanılan ve hak sahiplerinin kendileri tarafından temin edilen protez ve ortezlerden alınması gereken katılım payı, protez ve ortez bedelinin ödenmesi aşamasında kurumları tarafından katılım payı tutarında eksik ödeme yapılmak suretiyle hak sahiplerinden tahsil edilir.

Vücut dışı kullanılan ve sağlık kurum ve kuruluşları tarafından temin edilerek hastalara kullanılan protez ve ortezlerden alınması gereken katılım payı, sağlık kurum ve kuruluşu tarafından hak sahibinden tahsil edilir. Hak sahibinin kurumu tarafından sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılacak ödemenin hesabında ise, sağlık kurum ve kuruluşlarının bu şekilde tahsil etmiş oldukları katılım payı tutarı dikkate alınır ve kendilerine katılım payı tutarı kadar eksik ödeme yapılır.

14- Yardımcı üreme yöntemi katılım payları

Yardımcı üreme yöntemleri için;

a) Birinci denemede %30,

b) İkinci denemede % 25,

c) Embriyo dondurma (freezing) işlemi için %30

oranında katılım payı alınacaktır.

Yardımcı üreme yöntemi için alınacak katılım payı, yardımcı üreme yöntemi tedavisinin yapıldığı sağlık kurum ve kuruluşu tarafından ilgililerden tahsil edilir, ilgilinin kurumu tarafından sağlık kurum ve kuruluşuna katılım payının tutarı kadar eksik ödeme yapılır.

Bir hastalığın başka tıbbi bir yöntemle tedavisinin mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi için katılım payı alınmaz.

15- Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler

Bu Tebliğ kapsamına girenler için;

a) Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetlerinden, 14 üncü maddeye göre alınması gereken katılım payı hariç bu Tebliğ hükümlerine göre katılım payı ve ilaç katılım payı alınmaz.

b) Diyaliz tedavilerinden muayene katılım payı alınmaz.

c) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinden bu Tebliğ hükümlerine göre katılım payı alınmaz.

ç) Bu Tebliğin 13 üncü maddesine göre katılım payı alınacak vücut dışı protez ve ortezler kapsamına girmeyen diğer protez ve ortezler ile tıbbi malzeme ve sarf malzemelerinden katılım payı alınmaz.

d) Organ, doku ve kök hücre nakline ilişkin sağlık hizmetleri için bu Tebliğ hükümlerine göre katılım payı alınmaz.

e) Kamu görevlilerinden görevleri gereği kurumları tarafından talep edilen sağlık kurulu raporları veya sağlık raporları için katılım payı alınmaz.

f) Kamu görevlisi olarak çalışıyor olmak ve tedavi giderleri ilgili kurumlarınca karşılanmak kaydıyla;

1- 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler ile bunların eşlerinden,

2- 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin sadece kendilerinin tedavilerinden,

3- 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin sadece kendilerinin tedavilerinden,

4- Vazife malûllüğü, harp malûllüğü aylığı alanların veya 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık bağlanmış olanların sadece kendilerinin tedavilerinden,

ilaç katılım payı ve bu Tebliğ’de düzenlenen katılım payları alınmaz.

16- Yürürlükten kaldırılan hükümler

31/12/2008 tarihli ve 27097 sayılı 7 nci Mükerrer Resmi Gazetede yayımlanan Tedavi Katılım Payının Uygulanması Hakkında Tebliğ, değişiklik ve ekleri ile birlikte yürürlükten kaldırılmıştır.

17- Bu Tebliğ 1/10/2009 tarihinde yürürlüğe girer.

Ekler için resmi gazeteye müracaat ediniz